- Dr. Fernando Fuentes
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5912363#vp_1
En personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana la presencia de carga viral indetectable no debería ser el único parámetro a tener en cuenta al evaluar la respuesta a un tratamiento antirretroviral, dado que aún existe mayor mortalidad relacionada con el fracaso inmunológico en pacientes que llegan a dicha meta pero no experimentan en paralelo un repunte en el recuento de linfocitos T CD4+.[1]
«Quienes trabajamos en el área sabemos que uno de los principales predictores para ver cómo responde un paciente a la terapia antirretroviral es el recuento inicial de linfocitos CD4. Lo que demostramos en este trabajo, realizado principalmente por el primer autor Dr. Gabriel Castillo [del Laboratorio de Virología Molecular y Celular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile], es que no son solo relevantes los linfocitos CD4 basales, sino la diferencia, es decir, cuánto suben los linfocitos CD4 como respuesta a la terapia antirretroviral», señaló a Medscape en español la Dra. Claudia Cortés, médica infectóloga, profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, autora principal del artículo.
La investigación retrospectiva, publicada en Journal of the International AIDS Society, se nutrió de información alojada en una base de datos de la Red del Caribe, Centro y Sudamérica para la epidemiología del virus de inmunodeficiencia humana (CCASAnet). Participaron 4.496 personas adultas (varones: 80%; mediana de edad de inicio del tratamiento: 35 años) que gracias a un esquema con tres fármacos mantuvieron una carga viral indetectable y sostenida (<200 copias/ml) entre los 6 y 24 meses posteriores al inicio de la terapia. Los pacientes provenían de Brasil (30%), Chile (15%), Honduras (5%), México (19%) y Perú (32%).
Luego de dos años de tratamiento, alrededor de 23% de los participantes registró un incremento en los linfocitos CD4 que estuvo por debajo de las 150 células/mm3, 25% se encontró en el rango de 150 a 249 células/mm3, 21% en el rango de 250 a 350 células/mm3 y 31% más de 350 células/mm3.
Al cabo de dos años de tratamiento, las características asociadas con menores elevaciones en el recuento de linfocitos CD4 fueron sexo masculino, edad más avanzada y valores basales de linfocitos CD4 más elevados.
Durante el seguimiento se registraron 146 muertes (3,2%) en el grupo que obtuvo incrementos por debajo de las 150 células/mm3, en donde se calcularon peores sobrevidas durante los 10 años posteriores al inicio de la terapia antirretroviral.
En el artículo se destacó que el recuento de linfocitos CD4 al inicio del tratamiento no se asoció fuertemente con mayor mortalidad en personas con éxito terapéutico después del ajuste de este parámetro con el cambio registrado durante los primeros dos años de terapia antirretroviral.
«Los resultados resaltan la importancia del aumento en el recuento de linfocitos CD4 para predecir la mortalidad, en contraste con el nadir de linfocitos CD4 iniciales. Por tanto, el cambio en el recuento de linfocitos CD4 debería incluirse como un parámetro clínico relevante a considerar durante el seguimiento de pacientes con éxito virológico», escribieron los autores.
Por una vuelta a la práctica clínica
La investigación revalorizó el seguimiento de la respuesta inmunológica en pacientes que comienzan tratamiento antirretroviral y va en contra de algo visible en la actualidad en la práctica clínica: se tiende a prescindir de la determinación del recuento de linfocitos CD4 en personas que se encuentran estables.
Entre algunos motivos, que otros autores ya esgrimieron para el paulatino abandono de la determinación, destacan: mayor injerencia de la carga viral en el control evolutivo de los pacientes, reducción de costos, imposibilidad de modificar conductas terapéuticas y ansiedad que generan los resultados en los pacientes.[2]
«El personal de salud, sobre todo el que tiene varios años de carrera, presta mucha atención a los recuentos de linfocitos CD4 como predictor de riesgo tanto al inicio como en el seguimiento, pero es cierto que en la última década ha perdido algo de espacio frente a la carga viral y muchos ya no solicitan más los linfocitos CD4 si las personas están estables», refirió el Dr. Omar Sued, médico infectólogo, asesor regional de la Organización Panamericana de la Salud en el tratamiento y atención del virus de inmunodeficiencia humana/infecciones de transmisión sexual, en Washington D. C., Estados Unidos.
«El personal de salud, sobre todo el que tiene varios años de carrera, presta mucha atención a los recuentos de linfocitos CD4 como predictor de riesgo tanto al inicio como en el seguimiento, pero es cierto que en la última década ha perdido algo de espacio frente a la carga viral y muchos ya no solicitan más los linfocitos CD4 si las personas están estables», refirió el Dr. Omar Sued, médico infectólogo, asesor regional de la Organización Panamericana de la Salud en el tratamiento y atención del virus de inmunodeficiencia humana/infecciones de transmisión sexual, en Washington D. C., Estados Unidos.
El especialista comentó que el artículo «es muy importante, en particular para Latinoamérica, en donde los casos en vez de disminuir están aumentando y el descenso en la mortalidad es más pobre que en otras regiones. Y nos ayuda a entender un poco más como predecir la respuesta al tratamiento y evitar la mortalidad».
«Sabemos que las personas que se diagnostican tarde tienen mayor riesgo de mortalidad y tenemos en claro la importancia de estar con carga viral indetectable durante el tratamiento para evitar complicaciones y tener una vida plena. Pero este estudio señala que además hay que mirar cuánto aumentan los linfocitos CD4», remarcó.
La Dra. Cortés coincidió en que cada vez parece emplearse menos el recuento de linfocitos CD4 en el seguimiento de los pacientes estables. «Ha ido decreciendo en el mundo porque estamos todos muy enfocados en disminuir la carga viral y con eso vemos la primera respuesta a la terapia antirretroviral. Se ha dejado de medir en muchos sitios con el fin de ahorrar y optimizar costos y ya no hay tantos lugares en donde se midan con la frecuencia que uno desearía».
La determinación no modifica la conducta terapéutica, pero mejoraría el seguimiento
Poder identificar a este grupo de pacientes con respuesta virológica exitosa, pero pobre repunte en el recuento de linfocitos CD4, no cambia la conducta terapéutica, ya que no existen fármacos que actúen de manera directa sobre los linfocitos CD4 y los eleven. El incremento que hoy se observa con el tratamiento antirretroviral está mediado por la reducción de la carga viral.
«Se han estudiado muchas estrategias que intentan aportar en el manejo y lograr que los recuentos de linfocitos CD4 suban. Van desde súper terapias antirretrovirales con más de cuatro fármacos y algunos inmunomoduladores hasta vitaminas, pero nada ha funcionado», señaló la Dra. Cortés.
La experta destacó que poder cuantificar la elevación en el recuento tendría algunas ventajas para esta población con carga viral indetectable, ya que permitiría arribar a un seguimiento más cercano y de ese modo prevenir o detectar de manera más temprana la aparición complicaciones.
«Sabemos que estas personas tienen una expectativa de vida menor, mayores complicaciones, se hospitalizan más y utilizan más recursos. Por ahora no podemos aportarles ninguna terapéutica, lo que podemos hacer es un monitoreo más estricto y un control más cercano. Y esta diferencia en el recuento de linfocitos CD4 nos puede ayudar a seleccionar mejor a los pacientes que podrían requerirlo», concluyó la Dra. Cortés.
La Dra. Cortés y el Dr. Sued han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
- 1: Gabriel Castillo-Rozas, Shengxin Tu, Paula Mendes Luz, Fernando Mejia, Juan Sierra-Madero, Vanessa Rouzier, Bryan E. Shepherd, Claudia P. Cortes. Clinical outcomes and risk factors for immune recovery and all-cause mortality in Latin Americans living with HIV with virological success: a retrospective cohort study. JIAS, Volume 27, Issue 3, March 2024, https://doi.org/10.1002/jia2.26214
- 1: Paul E. Sax. Editorial Commentary: Can We Break the Habit of Routine CD4 Monitoring in HIV Care?Clinical Infectious Diseases, Volume 56, Issue 9, 1 May 2013, Pages 1344–1346, https://doi.org/10.1093/cid/cit008